Pilares de la Atención Médica: Historia Clínica y Expediente clínico

Resumen

La historia clínica es un documento fundamental en medicina, que sirve para recopilar información relevante sobre la salud y los procedimientos médicos de un paciente. Se rige por cuatro características principales: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. El expediente clínico, por su parte, es el conjunto de información que abarca diversos documentos, incluidos los electrónicos, y es obligatorio para los prestadores de servicios de salud. Ambas herramientas son fundamentales para garantizar una atención médica adecuada, facilitando el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, a la vez que cumplen una función administrativa y legal crucial.

La historia y el expediente clínicos son pilares esenciales en la atención médica, al proporcionar una estructura clara, organizada y accesible de la información del paciente. Sin embargo, en México, la implementación de estos sistemas enfrenta importantes desafíos, como la omisión en la integración adecuada del expediente clínico, relacionada con la calidad del trabajo y las deficiencias en infraestructura
tecnológica.

Este artículo reflexiona sobre las problemáticas asociadas a la elaboración y manejo de la historia y el expediente clínicos, destacando su impacto en la calidad del servicio médico. Asimismo, se analizan las acciones necesarias para la mejora de su implementación, como el fortalecimiento de la formación profesional, el desarrollo de infraestructura tecnológica adecuada.

El uso de expedientes clínicos electrónicos (ECE) ofrece ventajas significativas, como la disponibilidad inmediata de información, la uniformidad en el registro, la automatización de procesos administrativos y la mejora en la calidad de la atención médica. El director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Robledo, ha destacado que la implementación del expediente clínico electrónico es crucial para crear un sistema universal capaz de almacenar el historial médico de toda la población, asegurando que este sea accesible sin importar la institución médica a la que acudan los pacientes.

Pillars of Medical Care: Medical History and Clinical Record

Abstract

The medical history is a fundamental document in medicine, used to gather relevant information about a patient’s health and medical procedures. It is governed by four key characteristics: professionalism, typical execution, objectivity, and legality. The medical record, on the other hand, is a set of information that includes various documents, including electronic ones, and is mandatory for healthcare providers. Both tools are essential to ensure proper medical care, facilitating diagnosis, treatment, and follow-up of patients, while also serving an important administrative and legal function.

Medical history and the medical record are essential pillars in healthcare, providing a clear, organized, and accessible structure of patient information. However, in Mexico, the implementation of these systems faces significant challenges, such as the failure to properly integrate the medical record, which is linked to work quality and technological infrastructure deficiencies.

This article reflects on the issues related to the creation and management of medical history and the medical record, highlighting their impact on the quality of medical services. It also examines the necessary actions to improve their implementation, such as strengthening professional training and developing adequate technological infrastructure.

The use of electronic medical records (EMR) offers significant advantages, such as the immediate availability of information, uniformity in documentation, the automation of administrative processes, and an improvement in the quality of medical care. Zoé Robledo, Director General of the Mexican Social Security Institute (IMSS), has emphasized that the implementation of electronic medical records is crucial to creating a universal system capable of storing the medical history of the entire population, ensuring it is accessible regardless of the healthcare institution the patient visits.